عنوان خبرژنیکوماستی چیست
(شاخه: علمي)
ارسال شده توسط hesami
پنجشنبه 10 آذر 1390 - 18:12:47


اختلالات پستان مي‌تواند هم براي بيمار و هم براي پزشک معاينه‌گر، دشوار باشد. بيماران اغلب احساس خجالت و اضطراب مي‌کنند. هر چند سرطان فقط در تقريبا 1 درصداز تمامي موارد بزرگي پستان در مردان تشخيص داده مي‌شود، ممکن است پزشکان درباره چگونگي افتراق ژنيکوماستي (بزرگي خوش‌خيم پستان) از بدخيمي و نحوه درمان اين اختلالات شک و ترديدهايي داشته باشند. اين مقاله علل، ارزيابي و درمان ژنيکوماستي و سرطان پستان را مرور مي‌کند.




ژنيکوماستي چيست؟

ژنيکوماستي بزرگي خوش‌خيم پستان مردان (قطر قابل لمس بيش از 2 سانتي‌متر، سفت، غدد زيرآرئول و بافت مجرايي) به علت کاهش نسبي اثر آندروژن يا افزايش اثراستروژن است. به بزرگي پستان ناشي از بافت چربي، ژنيکوماستي کاذب اطلاق مي‌شود.

هورمون‌ها چگونه بر پستان اثر مي‌گذارند؟

بافت پستان در مردان حاوي گيرنده‌هايي براي آندروژن، استروژن، و پروژسترون است. در حضور هورمون‌هاي هيپوفيز قدامي يعني هورمون لوتئينيزه کننده(LH)، هورمون محرک فوليکول(FSH)، و هورمون رشد، استروژن تکامل مجرا و پروژستروژن تکامل آلوئول را تحريک مي‌کند. آندروژن آنتاگونيست اثرات استروژن است. سطح بالاي پرولاکتين رشد بافت پستان را تحريک نمي‌کند اما با سرکوب توليد هورمون آزاد کننده هورمون گنادوتروپين، توليد LH را تغيير مي‌دهد.

منابع هورموني در مردان کدامند؟

سلول‌هاي ليديگ بيضه، 95 درصد از تستوسترون را توليد مي‌کند. بقيه تستوسترون توسط قشر آدرنال توليد مي‌شود. حدود 50درصد از تستوسترون در گردش به گلوبولين متصل شونده به هورمون جنسي، اتصال مي‌يابد. قسمت اعظم هورمون باقي‌مانده، اتصال ضعيفي به آلبومين دارد. فقط هورمون آزاد فعال است. استروژن نسبت به تستوسترون اتصال کمتري به گلوبولين متصل شونده به هورمون جنسي دارد، بنابراين افزايش گلوبولين متصل شونده به هورمون جنسي نسبت تستوسترون فعال به استروژن را کاهش مي‌دهد.

تستوسترون در بافت‌هاي محيطي مي‌تواند از طريق آنزيم 5-آلفا ردوکتاز به آندروژن پرقدرت ديگري به نام دي‌هيدروتستوسترون تبديل ‌شود. تستوسترون همچنين توسط آنزيم آروماتاز، که به ويژه در بافت چربي يافت مي‌شود، به استراديول قابل تبديل است. آندروژن ضعيف آدرنال، آندروستن‌ديون، مي‌تواند از طريق آنزيم آروماتاز به استرون که استروژن ضعيفي است تبديل ‌شود. استراديول و استرون در بافت‌هاي محيطي به يکديگر قابل تبديل هستند.

در چه مواردي ژنيکوماستي فيزيولوژيک است؟

به‌طور کلي، 90-65 درصداز نوزادان بافت پستان دارند که به علت انتقال استروژن و پروژسترون مادر و جفت بوده، تا چند ماه پايدار مي‌ماند.

تا سن 14 سالگي، تا 60 درصداز پسران دچار ژنيکوماستي مي‌گردند که معمولا طي يک يا 2 سال رفع مي‌شود
در زمان بلوغ، افزايش چشمگير هورمون لوتئينيزه کننده و هورمون محرک فوليکول همراه با هورمون رشد و فاکتور رشد شبه انسوليني-1، توليد تستوسترون در سلول‌هاي ليديگ را تحريک مي‌کند. ميزان استروژن 3 برابر مي‌شود و زودتر از اوج افزايش تستوسترون (که نهايتا تا 30 برابر افزايش غلظت مي‌يابد) به اوج مي‌رسد. مشخص نيست که آيا ژنيکوماستي ناشي از تاخير نسبي در رسيدن به اوج غلظت تستوسترون است يا افزايش موقت در فعاليت آروماتاز يا حساسيت متغير به استروژن يا تمامي موارد ذکر شده.

با افزايش سن و کاهش سطح تستوسترون آزاد و شيوع بيشتر چاقي، ژنيکوماستي افزايش مي‌يابد . در گروهي غيرانتخابي از مرداني که در بيمارستان بستري بودند، شيوع و قطر بزرگي پستان با افزايش شاخص توده بدن (BMI) همبستگي بسياري داشت. مطالعات کالبدشکافي نشان‌دهنده وجود ژنيکوماستي در
55-40 درصدموارد غيرانتخابي بود.

کدام داروها يا اختلالات سبب بزرگي پستان مي‌شوند؟

ژنيکوماستي غيرفيزيولوژيک با اختلالات يا داروهايي همراهي دارد که با کاهش سطح تستوسترون، افزايش تبديل تستوسترون، افزايش سطح استروژن، و يا افزايش سطح گلوبولين متصل شونده به هورمون جنسي شده، به کاهش تستوسترون آزاد منجر مي‌شوند

داروها، کرم‌ها، مواد آرايشي و لوسيون‌ها

بدن‌ساز‌هايي که از دوزهاي بالاي آندروژن استفاده مي‌کنند، به طور شايع دچار ژنيکوماستي واضح مي‌شوند که اغلب با تندرنس پستان همراه است (زيرا آندروژن به استروژن تبديل مي‌شود). از سوي ديگر، مرداني که به علت سرطان پروستات تحت درمان ترکيبي آنتاگونيست گيرنده آندروژن و آگونيست هورمون آزاد کننده گنادوتروپين يا تنها آنتاگونيست گيرنده آندروژن قرار مي‌گيرند، به ترتيب در 20-10 و 60-50 درصد موارد دچار ژنيکوماستي مي‌گردند. در مرداني که براي هيپرتروفي خوش‌خيم پروستات مهارکننده‌هاي 5- آلفا ردوکتاز دريافت مي‌کنند، شيوع ژنيکوماستي بسيار کمتر است (1/1- 3/0).

بيماراني که تحت درمان بسيار فعال ضدرتروويروسي براي HIV قرار مي‌گيرند، ژنيکوماستي را گزارش مي‌کنند اما شيوع و مکانيسم آن نامشخص است. ژنيکوماستي کاذب ممکن است در بيماراني که ليپوديستروفي همراه با HIV دارند، رخ دهد. HIV خطر سرطان پستان را افزايش نمي‌دهد، اما لنفوم همراه با HIV ممکن است به صورت توده لنفوماتوز پستان تظاهر کند.

مواد آرايشي، کرم‌ها، و لوسيون‌ها ممکن است حاوي استروژن يا ترکيباتي با اثر استروژن باشند. کودکان به ويژه به اين منابع حساس هستند. سه پسر سالم پيش از سنين بلوغ دچار ژنيکوماستي شدند که مشخص شد به طور مکرر از يک «مرهم شفابخش» حاوي روغن اسطوخودوس (Lavandula augustifolia)، صابون و لوسيون پوستي با عطر اسطوخودوس و شامپو و ژل حالت‌دهنده حاوي اسطوخودوس و روغن بوته چاي (Melaleuca alternifolia) استفاده کرده بودند. اثرات ضدآندروژنيک اسطوخودوس و روغن بوته چاي با استفاده از رده سلول‌هاي سرطان پستان انسان به تاييد رسيد. چند ماه پس از قطع مصرف اين ترکيبات ژنيکوماستي بهبود يافت.

گرسنگي و تغذيه مجدد

کودکان و بزرگسالاني که پس از گرسنگي مجددا تغذيه مي‌شوند يا هورمون رشد دريافت مي‌کنند، ممکن است دچار ژنيکوماستي موقت شوند. تصور مي‌شود مکانيسم آن مشابه ژنيکوماستي دوران بلوغ است.

بيماري

در بيماري‌هاي سيستميک ممکن است مکانيسم‌هاي متعددي دخيل باشند. تيروتوکسيکوز توليد آندروستن‌ديون، توليد استروژن در بافت‌هاي محيطي و سطح گلوبولين متصل شونده به هورمون‌ جنسي را افزايش مي‌دهد. کاتابوليسم آندروژن در بيماري‌هاي کبدي کاهش مي‌يابد و آندروژن در دسترس براي تبديل به استروژن در بافت‌هاي محيطي را افزايش مي‌دهد. نارسايي کليه بر متابوليسم هورمون و دارو تاثيرات زيادي دارد.

تومورها

در تمام انواع تومورهاي بيضه، فعاليت آروماتاز افزايش مي‌يابد. تومورهاي سلول ليديگ و سلول سرتولي آندروژن و استروژن توليد مي‌کنند. تومورهاي سلول زايا(germ cell) گنادوتروپين جفتي انساني داخل بيضه‌اي توليد مي‌کنند که مي‌تواند سبب اختلال کارکرد سلول‌هاي ليديگ و کاهش توليد تستوسترون شود. تومورهاي ريه و کبد مي‌توانند به حدي گنادوتروپين جفتي انساني سيستميک توليد کنند که ترشح تستوسترون از سلول‌هاي ليديگ را افزايش دهد؛ تستوسترون نيز به راحتي با افزايش فعاليت آروماتاز به استروژن تبديل مي‌شود. ممکن است پس از درمان سرطان با شيمي درماني يا پرتودرماني (در صورت آسيب ديدن سلو‌ل‌هاي ليديگ)، ژنيکوماستي رخ دهد.

علل ژنتيک

در خانواده‌هاي چندي (پدران و پسران) فزوني استروژن به علت جهش‌هاي فعال کننده ژن آروماتاز گزارش شده است. اين افراد دچار ژنيکوماستي پيش از بلوغ و تسريع رشد پيش از بلوغ شدند.

چه افرادي در معرض خطر بيشتري براي ابتلا به سرطان پستان هستند؟

وضعيت‌هايي که با سرطان پستان در مردان همراهي دارند در جدول 4 فهرست شده‌اند.

سرطان پستان در مردان حدود 1 درصداز تمامي موارد سرطان پستان را به خود اختصاص مي‌دهد اما در نواحي زير صحراي آفريقا، 14-7 درصداز موارد سرطان پستان در مردان رخ مي‌دهد. مراکز ثبت تومورها در جمعيت ايالات متحده نشان مي‌دهند که اين ميزان در مردان آفريقايي- آمريکايي در بيشترين حد، در مردان سفيدپوست غيراسپانيولي‌تبار و کساني که اصالتا اهل جزاير آسيا و اقيانوس آرام هستند، در حد متوسط و در مردان اسپانيولي‌تبار در کمترين حد است. سرطان پستان در هر سني رخ مي‌دهد، اما سن متوسط 65 سال است.

در شرايط افزايش استروژن خطر ژنيکوماستي و سرطان پستان هردو وجود دارد. در مردان مبتلا به نشانگان کلاين فلتر خطر ابتلا به سرطان پستان نسبت به مردان طبيعي 58 برابر افزايش مي‌يابد و ميزان خطر مطلق آن 3 است. سرطان پستان در مرداني که تغيير جنسيت زنانه داده و اخته شده و دوزهاي بالاي استروژن دريافت کرده‌اند، گزارش شده است. در يک مطالعه مورد- شاهدي بر روي 41 مرد سوئدي که به دنبال درمان سرطان پروستات دچار سرطان پستان شده بودند، خطر سرطان پستان در مرداني که با استروژن درمان شده بودند، بيش از ساير نجات يافتگان بود.

سابقه خانوادگي سرطان پستان خطر سرطان پستان در مردان را افزايش مي‌دهد. در برخي خانواده‌ها اين خطر با ژن BRCA2 مرتبط است. در يهوديان اشکنازي شيوع BRCA1 و BRCA2 و خطر سرطان پستان در مردان بيش از جمعيت عمومي است. در مردان حامل ژن BRCA2 خطر تجمعي سرطان پستان تا 80 سالگي به 7 مي‌رسد. افزايش خطر در مردان حامل ژن BRCA1 بسيار کمتر است.

مواجهه با پرتوهاي يونيزان نيز ممکن است خطر سرطان پستان را افزايش ‌دهد. بروز سرطان پستان در مرداني که پس از پرتودرماني قفسه سينه براي درمان سرطان زنده مانده‌اند (به ويژه در سنين جواني) بيشتر است. ميزان سرطان پستان در مردان ژاپني که با انفجار هسته‌اي مواجهه داشته‌اند، 3 برابر مردان ديگر است.

چگونه بايد بافت پستان را در مردان ارزيابي کرد؟

اگر بزرگي بافت پستان يک‌طرفه باشد، بايد تشخيص ديگري به جز ژنيکوماستي مدنظر قرار گيرد. در غياب آندروژن برونزاد يا ساير داروها، وقوع سريع بزرگي پستان (خارج از دوران بلوغ) مطرح کننده وجود تومور توليد کننده LH يا HCG جفتي انساني است. تقريبا در بافت پستان طبيعي مرد بالغ بافت لوبولار وجود ندارد. ژنيکوماستي با تکثير مجاري کوچک و بافت همبند شل مشخص مي‌شود. افزايش بافت غددي در مرد بالغ، نگراني درباره بدخيمي را افزايش مي‌دهد.

ساير يافته‌هاي فيزيکي مهم عبارتند از افزايش بافت چربي‌ (آديپوزيته)، نشانه‌هاي هيپرتيروييدي، بيماري کبد، هيپوگنادي (زنانه بودن بدن، کاهش موهاي بدن، بيضه‌هاي کوچک منطبق با نشانگان کلاين فلتر)، افزايش توده عضلاني مطرح کننده تجويز آندروژن برونزاد و توده در بيضه.

ارزيابي آزمايشگاهي اوليه

اگر علت بزرگي پستان مشخص نباشد، ارزيابي آزمايشگاهي ضروري است چنين ارزيابي در موارد زير ضروري نيست: براي پسران در زمان بلوغ، تغييرات تيپيک و بي‌علامت ناشي از افزايش سن، بزرگي پستان که اغلب آن را بافت چربي تشکيل ‌دهد، مرداني که داروهايي مصرف مي‌نمايند که به‌طور شناخته شده ژنيکوماستي ايجاد مي‌کنند يا در صورتي که يافته‌هاي معاينه فيزيکي قويا مطرح کننده سرطان پستان باشد.

تصويربرداري

در صورتي که شک به سرطان وجود نداشته باشد، تصويربرداري ضروري نيست. با اين حال، سونوگرافي و ماموگرافي مي‌توانند بافت چربي را از ژنيکوماستي افتراق دهند و چنانچه قرار باشد مداخله جراحي انجام گيرد، مي‌توانند مفيد باشند. ماموگرافي در مردان براي افتراق توده‌هاي بدخيم از خوش‌خيم، حساسيت و ويژگي حدود 90 دارد. سرطان‌هاي مهاجم در سونوگرافي توپر هستند. يک توده کمپلکس کيستيک نيز مشکوک است.

بيوپسي

بيوپسي تنها راه تشخيص قطعي است. در بيماران داراي توده سخت، نامنظم يا غيرقرنيه، ترشح از نوک پستان (خوني يا غيرخوني)، آدنوپاتي زيربغل يا يک توده که به پوست يا ديواره قفسه سينه ثابت شده است، بايد بيوپسي انجام شود  بيوپسي مرکزي (core)، بر بيوپسي با برداشت توده (excisional) يا بيوپسي با سوزن ظريف ارجحيت دارد. اکثر کارسينوم‌هاي اوليه پستان در مردان از نوع مجرايي (چه تهاجمي چه غيرتهاجمي) هستند (کارسينوم مجرايي درجا). بافت‌شناسي نوع پاپيلاري شايع‌تر و بافت‌شناسي لوبولار در مردان نادر است. 90 درصداز سرطان‌هاي پستان در مردان داراي گيرنده‌هاي استروژن و پروژسترون هستند.

توده‌هاي متاستاتيک و توده‌هاي غيربدخيم پستان

علل نادر توده پستان در مردان عبارتند از کارسينوم متاستاتيک از ريه، پروستات و کبد، بدخيمي‌هاي خوني شامل لنفوم، بيماري هوجکين، و پلاسماسيتوم و وضعيت‌هاي خوش‌خيم نظير ميوفيبروبلاستوم، هيپرپلازي پاپيلاري، ماستيت لوپوسي، همانژيوم، هامارتوم و ماستيت گرانولوماتوز.

ژنيکوماستي چه وقت و چگونه بايد درمان شود؟

ژنيکوماستي فيزيولوژيک هيچ درماني نياز ندارد مگر اينکه با درد يا خجالت زيادي همراه باشد. قطع داروي مسبب يا درمان اختلال زمينه‌اي ممکن است کافي باشد به ويژه اگر ژنيکوماستي نسبتا به تازگي ايجاد شده باشد.

جايگزيني تستوسترون در مردان مبتلا به هيپوگنادي ممکن است سودمند باشد اما ژنيکوماستي طول کشيده و فيبروتيک احتمالا به درمان پاسخ نمي‌دهد. يک مطالعه کوچک نشان داد که در صورت استفاده از تستوسترون پوستي در مقايسه با تزريق تستوسترون عضلاني هر 2 هفته يک بار (که به سطوح ابتدايي بالاي تستوسترون و احتمالا سطوح بالاي استروژن مي‌انجامد)، سطح تستوسترون پايدارتر و احتمال بهبود ژنيکوماستي بيشتر است. دانازول، که يک آندروژن ضعيف است، تاثير کمتري دارد.

درمان ضداستروژن با تاموکسيفن 20-10 ميلي‌گرم در روز به طور چشمگير سبب کاهش درد و حجم پستان در 80-40 درصداز پسران مبتلا به ژنيکوماستي پايدار در زمان بلوغ و مردان مبتلا به سرطان پروستات که تحت درمان با مسدود‌کننده‌هاي گيرنده آندروژن (بيکالوتاميد) قرار گرفته‌اند، مي‌شود. کارآزمايي‌هاي انجام شده درباره رالوکسيفن و کلوميفن آن قدر کوچک يا نتايج آنها آن قدر ناهمگونند که نتيجه‌گيري قطعي ميسر نيست. آناسترازول که مهار کننده آروماتاز است در کاهش حجم پستان در زمان بلوغ از دارونما بهتر نبود و در مرداني که تحت درمان با بيکالوتاميد قرار داشتند، کمتر از تاموکسيفن موثر بود.

پرتو درماني موضعي (12-10 گري) در مردان مبتلا به سرطان پروستات که تحت درمان با بيکالوتاميد قرار داشتند، از ژنيکوماستي پيشگيري کرد اما درمان با تاموکسيفن به‌طور معني‌داري با نتايج بهتري همراه بود.

درمان جراحي

مرداني که يافته‌هاي مشکوک به بدخيمي دارند يا ژنيکوماستي آنها موجب درد پايدار يا احساس خجالت شده باشد، بايد به جراح معرفي شوند. اهداف جراحي عبارتند از برداشت بافت غيرطبيعي پستان، برگرداندن شکل طبيعي بافت پستان مردانه و کاهش درد.

اگر بزرگي پستان به طور عمده از بافت چربي تشکيل شده و پوست روي آن نسبتا سفت و کشيده باشد، ليپوساکشن موثر است. ماستکتومي زيرجلدي براي برداشت بافت غددي و پوست اضافي (چينه‌هاي پوستي قابل مشاهده زير پستان) و بهبود درد ضروري است. عوارض آن عبارتند از هماتوم، سروم، عفونت، تغييرات حسي، درد، ناقرينگي پستان، پوست اضافه و اسکار. شايع‌ترين عارضه ظاهر ناپسند آن است. نتايج نهايي جراحي ممکن است تا يک سال ظاهر نشود.

چگونه سرطان پستان مردان درمان مي‌شود؟

هيچ مطالعه آينده‌نگري براي سرطان پستان مردان انجام نشده است. درمان بر اساس نتايج حاصل از سرطان پستان در زنان و مجموعه موارد در مراکز درماني منفرد اقتباس شده است. درمان جراحي موضعي عبارت‌است از ماستکتومي راديکال تعديل يافته (ماستکتومي ساده همراه با ديسکسيون زيربغل يا بيوپسي از غدد نگهبان) که به دنبال عمل جراحي براي تومورهاي حجيم، حاشيه‌هاي مبتلا يا نزديک به ضايعه، غددي که از لحاظ باليني مثبت هستند يا کارسينوم‌هاي التهابي، پرتوتابي صورت مي‌گيرد.

براي مردان معمولا درمان هورموني کمکي (ادجووان) با تاموکسيفن 20 ميلي‌گرم در روز به مدت 5 سال تجويز مي‌گردد زيرا بر اساس چند مطالعه گذشته‌نگر ميزان بقا با اين درمان افزايش يافته است. اگر تومور تظاهرات نامطلوبي داشته باشد، بايد درمان سيستميک کمکي (شيمي درماني يا تراستوزوماب [trastuzumab] که آنتي‌بادي HER2 است يا هر دو) تجويز شود. درباره استفاده از مهارکننده‌هاي آروماتاز به صورت کمکي تجارب محدودي وجود دارد. درمان بيماري متاستاتيک و عود کننده مشابه زنان است.

احتمال تشخيص سرطان پستان در مردان در هر مرحله‌اي کمتر از زنان است اما از دهه 1980 تشخيص سرطان در مراحل پيش‌تهاجمي (درجا) افزايش يافته است.

اگر مرحله و بافت‌شناسي تومور در مردان و زنان جور گردد، ميزان بقاي مختص تومور در دو جنس تفاوتي ندارد. به طور کلي ميزان بقا در مردان کمتر است که احتمالا به دليل مسن‌تر بودن و وجود بيماري‌هاي همزمان در آنها است.

برگرفته از سایت شفا



این خبر از طرف آموزشها
( http://amozeshha.ir/news.php?extend.103 )


Powered By Persian E107 BY Iranscripts.Com Sponsor : MehrHost.Com